ДО
................................................................
ПРЕДСЕДАТЕЛЯ
НА ТЕЛК
КЪМ ........................................................
(наименование на лечебното заведение)
ГР. ........................................................
ИСКАНЕ
от............................................................................................., ЕИК ....................................
(наименомание на предприятието)
основание: чл.333, ал. 2 КТ
Уважаеми/а господине/госпожо Председател,
Моля да ни бъде издадено мнение за здравословното състояние на
..........................................................................................................................................,
(трите имена на работника или служителя)
който е трудоустроен или боледува от болест, определена в Наредба №5 от 1987 г.
..........................................................................................................................................,
(посочва се заболяването и документът, с който е установено трудоустрояването и ЕР на ТЕЛК)
Трудовото правоотношение с работника/служителя ще бъде прекратено на основание
чл. ...........................................................
(посочва се основанието за предстоящото уволнение)
Приложения:
1. ЕР на ТЕЛК № .............................................................................................................
2. .....................................................................................................................................
Дата: .......................... г. РАБОТОДАТЕЛ: ...................................................................
(длъжност, печат и подпис)